Ⅰ. 서 론

자궁근종(uterine myoma)이란 자궁의 근육세포에서 기 원하며 평활근(smooth muscle)과 섬유결합조직의 이상 증식에 의해 만들어지는 결절로 발생부위에 따라 점막 하 (submucosal), 근층 내(intramural), 장막 하(subserosal) 로 분류된다. 자궁의 여러 부위에서 발생한 근종은 월경과 다로 인한 빈혈, 비정상자궁출혈, 하복통, 압박증상으로 인 한 배뇨장애, 물콩팥증 등을 일으킬 수 있으며 유산이나 난 임의 원인이 되기도 한다[1,2]. 여성에게 발생하는 가장 흔 한 양성종양 중의 하나로 대부분 가임연령 층에서 발생하 며, 여러 가지 환경에 의해 크기는 변화한다[3]. 건강보험심 사평가원 보건의료 빅데이터에 따르면 연도별 자궁근종 환 자 수는 2020년 506,739명으로 10년 전보다 50%가량 증가 하였으며, 40대에서 가장 높은 발생률을 나타냈다. 특히 20 대 후반에서 30대 초반의 이환율(morbidity)은 계속 증가하 는 추세이다[4].

근종이 발견되는 초기에는 대부분 무증상이며, 정기검진 을 통해 우연히 발견된다. 진단을 위해 가장 많이 사용하는 방법은 이학적검사로도 일부분 가능하나 초음파로 대부분 진단되어지며, 초음파검사는 진단 및 치료의 경과 평가에 매우 유용하게 사용된다. 그 이외의 검사방법 중 CT, MRI 등 도 추가로 시행될 수 있으나 자궁근종의 일차적 진단방법으 로 거의 채택되지 않는다[5]. 발견된 자궁근종은 크기가 작은 경우 일반적으로 치료가 필요하지 않지만 갑자기 성장하거나 다발성인 경우, 통증의 증상이 발현되면 육종성변화나 2차 변성이 의심될 수 있어 자궁근종절제술(myomectomy)이나 자궁절제술(hysterectomy) 등의 수술적인 치료를 시행하게 된다. 약물치료나 호르몬요법을 사용하기도 하고 고강도 집 속초음파(high intensity focused ultrasound; HIFU) 같 은 비침습적 치료를 시도하기도 하지만 근본적 치료는 될 수 없다. 또한, 진단 시기가 늦어져 크기나 위치가 좋지 않 게 되면 자궁적출 위험이 높아진다. 이는 여성의 삶의 질을 현저히 저하시키므로 정기검진을 통해 조기에 발견하는 것 과 위험요인을 인지하고 미리 예방하는 것은 무엇보다도 중 요하다[6,7].

자궁근종은 흔하게 발견되는 여성 질환임에도 불구하고 자궁근종 발생 원인에 관해 호르몬, 유전인자, 연령, 인종 등과 관련이 있다는 연구들이 발표되고 있지만, 주요 인자 는 현재까지 정확하게 밝혀진 바가 없다[8,9]. 한국인을 대 상으로 한 선행연구에서 자궁근종의 성장에 난소호르몬과 혈관증식정도, 임신 상태가 근종의 크기변화에 영향을 줄 수 있다고 하였고, 스트레스와 사상체질이 근종과 상관관계 가 있다는 연구도 진행된 바 있으며 비스페놀 A의 농도가 근종크기를 증가시킨다는 보고도 있다[10-13]. 하지만 지금 까지 일반적인 특성에 기인한 연구는 거의 진행된 바가 없 어 여러 요인들을 통합한 연구가 절실히 요구된다.

이에 본 연구에서는 초음파로 진단된 근종의 위험인자를 후향적으로 분석하여 기존의 여러 연구에서 보고된 관련 인 자와 비교하고자 하였다. 또한, 이를 통해 한국인 여성의 특 징적인 발현 인자를 분석하여 조기 발견의 예측 표지자로서 기초자료를 제공하고자 한다.

Ⅱ. 대상 및 방법

1. 연구대상

본 연구는 2019년 1월부터 2021년 3월까지 부산소재 I병 원 산부인과 외래를 검진 목적으로 방문한 환자 중에서 문 진을 실시했던 연령 23∼79세 사이의 261명 환자를 대상으 로 하였다. 문진을 통해 획득한 일반적인 특성들을 관련 인 자로 가정하고 초음파검사를 실시하여 자궁근종으로 진단 된 실험군 98명과 다른 질환을 동반하지 않은 정상대조군 163명의 의무기록을 바탕으로 후향적으로 진행되었다. 과 거 자궁근종으로 진단받는 경험이 있는 경우는 대상에서 제 외하였다. 모든 검사는 환자의 동의하에 진행되었으며, 분 석에 사용된 데이터는 부호화하고, 분석 후 데이터를 연결 하는 암호는 무효화 하였다.

2. 연구방법

자궁근종을 유발하는 관련인자로는 연령, 체질량지수 (body mass index; BMI), 출산력, 출혈유무, 초경나이, 폐경 유무로 가정하였다. 체질량지수는 세계보건기구 아시아 태평 양 비만기준 저체중(<18.5 kg/m²), 정상(18.5∼22.9 kg/m²), 과체중(23.0∼24.9 kg/m²), 비만(≥25 kg/m²)으로 분류하 였다[14]. 초음파는 검사 전 방광을 충분히 비운 다음 주파수 4∼9 MHz의 탐촉자를 이용하여 경질초음파(transvaginal sonography)로 시행하였다. Fig. 1과 같이 영상을 획득한 경우를 포함하였으며 수술 후 병리조직학적으로 근종으로 확진되지 않은 경우는 제외하였다.

3. 통계분석

데이터는 정규성검정 및 히스토그램을 통해 이상 값을 제거 후 빈도분석을 실시하였으며, 자궁근종으로 진단된 실험군과 정상대조군의 평균차이검정은 독립변수를 비연속변수로 범주 화하여 Chi-square test를 시행하였다. 자궁근종 위험인자의 Cut off value를 결정하고 정확도를 평가하기 위해 수신자판단 곡선(receiver operating characteristic curve; ROC)분석을 실시하였으며, 곡선아래면적(area under the curve; AUC), 특이도(specificity), 민감도(sensitivity)를 구하였다. 자궁 근종 발현과 유의미하게 관련성이 있는 위험인자 사이의 상대 위험도를 구하기 위해 로지스틱회귀분석(binary logistic regression)을 실시하였으며, 교차비(odds ratio)와 95% 신뢰 구간(confidence interval; CI)을 산출하였다. 모든 통계적 처리는 MedCalc Statistical Software19.6(Ostend, Belgium) 을 이용하였으며, 유의성은 p<0.05 이하로 간주하였다.

Ⅲ. 결 과

1. 일반적 특성

Table 1은 대상자의 요인별 차이검정 결과이다. 연구대상 자 261명 중에서 정상대조군은 163명(62.5%), 자궁근종군 은 98명(37.5%)로 분류되었다.

전체 대상자의 연령은 평균 45.4±11.1세(23∼41세)로 40대가 86명(33.0%)으로 가장 많았으며, 연령대별 정상대 조군과 자궁근종군 사이에 유의한 차이를 보였다(p=0.001). 체질량지수는 전체 평균 22.3±3.0 kg/m²로 저체중 15명 (5.7%), 정상체중 136명(52.1%), 과체중 77명(29.5%), 비만 33명(12.6%)로 분류하였다. 자궁근종군으로 선별된 98명 중 정상체중과 과체중이 각각 40명(40.8%), 31명(31.6%) 순으로 많았으며, 체질량지수는 정상대조군과 자궁근종군 사이에 유의한 차이를 보였다(p=0.001). 출산력은 제태기 간 20주 이상 출산한 횟수를 나타내며 출산한 경험이 없는 경우 59명(22.6%), 1회 출산 56명(21.5%), 2회 이상 출산 146명(55.9%)으로 분류되었다. 2회 이상 출산 경험이 있는 경우 자궁근종군을 가장 많이 포함하였다(p=0.015). 폐경 유무는 폐경이 되지 않은 경우가 195명(74.7%), 폐경이 된 경우가 66명(25.3%)으로 폐경이 된 후 자궁근종 발생률은 낮았다(p=0.010). 초경나이는 11∼14세 113명(43.3%), 15 ∼18세 148명(56.7%)이었으며(p=0.912), 출혈유무는 출혈 이 있는 경우가 24명(9.2%)으로 두 군 사이에 의미 있는 차 이는 보이지 않았다(p=0.380).

2. 로지스틱회귀분석

자궁근종 발생에 위험요인이 관련된 정도는 교차비(odds ratio)와 95% CI로 설명할 수 있다. 자궁근종 발생의 상대 적 위험도를 산정하기 위해 로지스틱회귀분석을 실시한 결 과, 연령에서 20대를 기준으로 교차비가 30대 7.46(95% CI 0.94∼59.18, p=0.057), 40대 22.89(95% CI 2.93∼178.79, p=0.003), 50대 13.93(95% CI 1.73∼112.06, p=0.013), 60대 이상 6.00(95% CI 0.65∼54.71 p= 0.112)으로 나타났 으며, 40대와 50대에서 유의미한 차이를 보였다. 자궁근종 의 위험도는 40대에서 가장 많이 증가하였으며, 50대 이후 는 줄어드는 경향을 나타냈다. 체질량지수는 정상체중을 기 준으로 교차비가 저체중 0.87(95% CI 0.26∼2.90, p=0.824), 과체중 1.61(95% CI 0.90∼2.90, p=0.108), 비만 5.52(95% CI 2.40∼12.64, p=0.001)로 나타났으며, 비만군에서 유의 미한 차이를 보이며 증가하였다. 출산력은 출산경험이 없는 경우를 기준으로 교차비가 1회 출산한 경우 0.32(95% CI 0.14∼0.73, p=0.007), 2회 이상 출산한 경우 0.80(95% CI 0.43∼1.47, p=0.482)로 1회 출산한 경험이 있는 경우 유의 미한 차이를 보이며 감소하였다. 폐경유무에 있어서 폐경 되지 않은 경우를 기준으로 폐경 된 경우 교차비가 0.04(95% CI 0.23∼0.82, p=0.011)로 현저하게 감소하는 경향을 보 였다. 결과는 Table 2와 같다.

3. 자궁근종 유무와 위험인자의 ROC 곡선분석

자궁근종 발생을 예측할 수 있는 Cut off value를 구하기 위해 ROC 곡선분석을 실시한 결과, 연령은 39세(AUC 0.59, Sensitivity 84.69%, Specificity 41.10%, Youden index 0.25), 체질량지수는 23 kg/m²(AUC 0.63, Sensitivity 4.82%, Specificity 82.82%, Youden index 0.23)로 결정되었다. Fig. 2는 ROC 커브곡선을 나타냈으며, 결과 값은 Table 3 과 같다. 연령에서 39세 미만에 비해 39세 이상인 경우의 자궁근종 발생가능성은 3.67배(p=0.001)였으며, 폐경유무 를 보정하여 폐경 되지 않은 경우 6.04배(p=0.001) 더 증가 하였다. 체질량지수는 23 kg/m² 미만에 비해 23 kg/m² 이 상인 경우의 자궁근종 발생가능성은 2.34배(p=0.001)였으 며, 폐경유무를 보정하여 폐경 되지 않은 경우 2.44배 (p=0.001) 더 증가하였다. 결과는 Table 4와 같다.

Ⅳ. 고 찰

본 연구는 초음파로 진단된 자궁근종의 위험인자를 후향 적으로 분석하여 조기 발견의 예측 표지자로서 기초자료를 제시하고자 하였다. 자궁근종은 자궁에 생기는 양성종양으 로 여성에게 발생하는 가장 흔한 종양이며 여러 가지 유 전·환경적 요인에 의해 발생률은 해마다 증가하고 있다. 약 20∼50% 정도만 증상이 발현된다고 알려져 있으며 초음 파검사 시 우연히 발견하는 경우가 많아 대수롭지 않게 여 기기도 하지만 근종의 크기나 수, 위치에 따라 단독 또는 복 합적인 증상을 나타내며, 심할 경우에는 불임을 유발하고 2 차 변성, 임신 중에는 태반조기박리 등을 일으킬 수 있어 간 과해서는 안 된다. 따라서 꾸준한 검진으로 근종의 유발 인 자를 파악하고 자궁의 상태를 미리 관리하는 것은 무엇보다 도 중요하다[14].

먼저 문헌고찰을 통해 여러 가지 자궁근종 발생 유발 인 자 중에서 연령, 체질량지수, 출산력, 출혈유무, 초경나이, 폐경유무를 독립변수로 정하여 연구를 진행하였다. 자궁근 종의 발생 위험인자를 밝히는 연구는 전 세계적으로 진행되 고 있다. 외국인 대상의 대규모 모집단의 연구에서 가임기 연령은 20∼25%, 40대 이상의 여성은 30∼40%의 발생률 로 연령이 증가할수록 위험도는 유의미하게 증가한다고 하 였으며 수십년 간 축적된 호르몬의 영향으로 볼 수 있다고 추측 보고하였다. 본 연구결과에서도 40대 여성이 48%의 발생률을 보이며 가장 많이 분포하였고 선행연구와 일치하 는 결과를 나타냈다[15,16]. 20대에 비해 40대에서 22배의 발생률을 보였으며, 50대 이상에서는 현저히 감소하였다. 자궁근종을 예측할 수 있는 Cut off value는 39세로 결정되 었으며, 39세 이상에서 발생률은 3.6배, 폐경이 되지 않은 경우 6.04배 증가하는 것으로 분석되었다. 따라서 폐경이 되지 않은 40대가 자궁근종의 위험도는 가장 높다고 볼 수 있다.

비만은 여러 가지 질환의 근원이 되는 것은 이미 알려진 바 있어 자궁근종과의 관련성도 최근 보고된 바 있다. 이에 본 연구에서는 체질량지수를 가장 주의 깊게 살펴봐야 될 위험인자로 가정하였다. 그 결과 과체중은 정상체중에 비해 1.6배, 비만은 5.5배 발생률은 유의미하게 증가하였다. 체 질량지수의 Cut off value는 23 kg/m²으로 결정되었으며, 23 kg/m² 이상에서 발생률은 2.3배, 폐경이 되지 않은 경우 2.4배 증가하였다. 따라서 비만은 자궁근종 발현에 매우 의 미 있는 위험인자이며, 특히 폐경전인 경우는 특히 체중 관 리가 필요할 것으로 사료된다[17,18].

출산력의 경우 출산 경험이 없는 여성보다 출산한 경험이 있는 경우 자궁근종 위험도는 감소하였으며, 특히 1회 출산 경험이 있는 경우 미출산에 비해 0.32배 감소하였다. 한국 인을 대상으로 한 연구에서 2회 출산력이 있는 경우 2.1배 증가한다고 하였으며, 본 연구와는 상이한 결과를 나타냈다 [19]. 출혈유무는 자궁근종의 증상 중에서 출혈이 있은 경우 가 보고되고 있으나 본 연구에서는 유의미한 결과를 얻지 못하였다[20]. 최근 여성들은 이른 나이에 초경을 경험하게 되는 경우가 많고, 상대적으로 여성호르몬에 일찍 노출되어 20대, 30대에 근종을 유발시킨다고 하였으며, 많은 연구에 서 이른 초경은 자궁근종 유발인자로 알려져 있어 본 연구 에서도 관련성을 살펴보았으나 유의한 차이는 발견하지 못 했다. 기존연구에서 자궁근종은 에스트로겐에 영향을 받는 다고 보고된 바 있다. 폐경이 된 경우 에스트로겐의 현저한 저하로 근종의 발생률은 떨어진다고 하였으며, 본 연구결과 역시 폐경이 된 경우 발생률에 있어서 폐경이 되기 전보다 0.04배로 확연히 감소하는 결과를 나타냈다[21].

사회생활과 더불어 현대 여성은 많은 질병의 유발 인자에 노출되어 있으며, 여성 질환으로 자궁근종은 삶의 질을 저 하시키는 요인이 된다. 외국의 경우 자궁근종의 발생인자에 관한 연구에서 피임약을 이용했을 경우, 식습관에 있어서 채식을 하는 경우 근종 위험도는 낮아진다고 하였으며, 백 인보다 흑인이나 아시아인, 흡연 기간이 길수록 위험도는 높아진다는 보고도 있지만 한국인을 대상으로 한 연구는 거 의 진행되지 못하고 있다[22-25].

본 연구는 산부인과 외래 방문 시 1차 문진 내용을 기반으 로 연구를 진행하였으며, 소수 환자군을 대상으로 후향적으 로 이루어진 점을 고려할 때 한국인 여성 모두에 일반화하 거나 몇 가지 위험인자들로 이미 발생한 자궁근종과의 관련 성을 연결하는 것은 무리가 있다. 하지만 자궁근종의 발생 률이 해마다 증가하고 있는 만큼 한국인에 맞는 발병기전을 규명하는 연구는 계속되어야 하며, 또한 현대사회는 무분별 한 건강식품이나 호르몬 제제를 복용하는 경우가 많아 이에 대한 연구도 필요하다고 여겨진다. 따라서 본 연구를 기반 으로 향후 다각적인 연구가 이루어져야 할 것을 제안하며, 본 연구를 기반으로 자궁근종 위험인자를 규명하는데 기초 자료로 제공되길 기대한다.

Ⅴ. 결 론

본 연구는 한국인 여성의 자궁근종 위험인자를 평가하였 으며, 정상대조군 168명, 자궁근종군 98명을 대상으로 후향 적으로 진행되었다. 그 결과, 일반적 특성 중에서 연령, 체 질량지수, 출산력, 폐경 유무가 자궁근종 위험예측에 유의 미한 지표로 평가되었다. 특히 폐경이 되지 않은 39세 이상 의 여성이나 체질량지수 23 kg/m²인 경우 위험도가 가장 높았다. 따라서 40대 이상의 폐경 전 여성은 자궁근종의 위 험요인을 인지하고, 정기검진을 통해 예방하며, 체중관리에 더욱 신경써야 할 것으로 여겨진다. 또한, 이번 연구는 일부 지역 소규모로 이루어져 다양한 위험인자를 밝히지는 못했 지만 추후 대규모 한국인을 대상으로 현시대를 반영한 다각 적인 연구가 진행되길 제안한다.