Ⅰ. 서 론

간암(Hepatocellular carcinoma; HCC)은 아시아나 아프 리카 지역에 발병률이 높다고 알려져 있으며, 특히 현재 우리 나라에도 비교적 발병률이 높은 무서운 악성종양 중 하나이 다. 우리나라에는 주로 B형 간염에 의한 만성 간염과 간경화가 간암으로 이어지는 경우가 많으며, HCC는 특별한 치료를 받 지 않을 경우 대부분 6개월 이내에 사망할 수 있는 무서운 악성종양이다[1-2]. 지금까지 알려진 HCC의 치료법 중에는 외과적 절제술이 가장 효과적이나[3-5], 진단 당시 간경변증 을 동반하는 경우가 흔하고 종양이 양쪽 간엽에 존재하는 등 수술이 불가능한 경우가 많아 실제 외과적 절제술이 적용되는 경우는 약 10% 미만에 불과하다[6]. 그런 이유로 수술대상이 안되거나 수술을 거절한 환자들의 치료로는 주로 간동맥 화학 색전술(Transcatheter arterial chemoembolization; TACE), 국소주입법, 동위원소를 이용한 방사선색전술, 온열요법 및 간이식술 등이 시도되어 왔으며, 그 중에서 TACE가 가장 보 편적으로 사용되는 방법이다[7].

TACE는 주로 오른쪽 총 대퇴동맥(Common femoral artery; CFA)을 천자하여 시술하는 인터벤션 시술(Intervention procedure)로 보통 시술 시간은 환자의 상태에 따라 다르긴 하나 평균 1-3시간 정도 소요되며, 시술 중에는 절대로 시 술하는 쪽 다리를 구부릴 수 없는 상황이다. 또한 HCC 환자 들은 대부분 간경변증이나 만성간염을 동반하고 있는 경우 가 많아 일반 보통 환자에 비해 혈액응고 지연과 같은 출혈 합병증의 가능성이 매우 높다고 알려져 있어, 특히 시술 후 피포(Sheath)제거 후 지혈 시 주의가 필요한 경우이다. 이 러한 이유로 최근에는 동맥 피포(Sheath)제거 시 지혈을 용 이하게 하고 발생할 수 있는 합병증을 줄여주며, 보행 제한 으로 인한 환자들의 불편함을 최소화하기 위하여 여러 종류 의 지혈 기구들이 개발되어 사용되어지고 있다[8-10]. 게다 가 지혈이 성공적으로 이루어졌다 하더라도 병동에서 절대 침상안정(absolute bed rest; ABR) 시간동안 지연출혈을 방지하기 위하여 모래주머니를 최소 3시간 이상 올려놓아야 했다[11-12]. 게다가 모래주머니를 여러 환자에게 공용으로 사용하게 됨으로써 발생할 수 있는 접촉성 매개 병원 감염 병인 MRSA(Methiciliiin resistant staphylococcus aureus), VRE(Vancomycin resistant enterococci), CRE(Carbapenem resistant enterobacteriaceae) 등에 노출될 가능성이 많다.

이에 본 연구는 TACE 시술 받은 환자에서 일차 지혈 후 지속지혈에 대한 합병증을 예방하기 위해 흔히 시행하고 있 는 방법으로 시술 후 3-8시간의 ABR 시간동안 지혈부위에 모래주머니를 올려 지연출혈을 방지하는 방법을 주로 이용 하는데 이 방법에서 문제점으로 모래주머니의 위치가 변할 까 걱정되어 다리를 구부리지 못하게 하거나 허리 돌림 등 의 제한을 할 수 밖에 없고, 환자의 신체 체형이나 체질량지 수(body mass index; BMI)가 각기 달라서 눌러지는 부위 가 달라질 수 있는 문제점과 모래주머니의 변형이나 여러 환자가 같이 사용하게 됨으로써 발생할 수 있는 심각한 병 원균 감염에 대한 염려 등 그 불편함을 호소하는 환자들이 많다. 그로인해 시술 시간을 포함하여 시술 후 ABR 해야 하 는 시간이 길어 환자의 불편함이 증가하였다. 이에 ABR 시 간동안 불편함을 조사하여 최대한 불편함을 제거하고, 침상 안정 시간을 줄여 시술 받은 환자에게 안전하고 편리함을 제공하기 위해 풍선형 지혈기구를 적용하였을 때의 유용성 에 대해 연구하고자 한다.

Ⅱ. 대상 및 방법

1. 연구 대상

본 연구는 연구자가 속한 기관의 기관생명연구윤리위원 회(IRB)의 심의로 승인(MJH-16-056)을 받은 후 연구를 시 작하였다. 2016년 7월 - 2017년 6월 까지 본원에서 TACE 시술을 받은 120명을 대상으로 하였으며, 시술 후 환자의 대퇴동맥 천자부위에 일차 지혈 후 지속지혈을 위해 기존 모래주머니를 적용한 군(A-그룹)과 풍선형 지혈기구를 적 용한 군(B 그룹)을 환자에게 사전에 어떤 설명도 하지 않고 무작위로 적용(짝수 주: A-그룹, 홀수 주: B-그룹)한 후 영 상비교평가와 설문지 개발을 통해 ABR 시간동안 불편한 점 을 알아보고, 만족도와 지속지혈 효과에 대한 결과를 비교 하고 평가 하였으며, 대상 환자는 다음과 같은 기준에 적합 한 환자를 대상으로 하였다.

2. 연구 도구

1) 연구 장치

본 연구의 TACE 시술에 사용된 혈관조영장비는 PHILIPS 사의 INTEGIS ALLURA 15와 GE사의 INNOVA 3131-IQ angiography image system장비를 사용하였다[Fig. 1], [Fig. 2].

먼저 기존에 사용하였던 모래주머니와 풍성형 지혈기구를 이용하여 일차 지혈 후 ABR 시간동안 지속지혈을 방지하기 위해 무작위로 짝수 주에는 모래주머니(A-그룹), 홀수 주에 는 풍선형 지혈기구(B-그룹)를 적용하였다[Fig. 3], [Fig. 4]

2) 연구 도구(설문지)

TACE 시술 후 ABR 시간에 누워있으면서 지속지혈 보조 기구를 포함하여 불편한 점에 대한 설문 항목을 개발하기 위해 연구자의 경험과 선행 연구된 “이은자(1995)의 관상동 맥 중재술 후 환자의 불편감에 대한 연구”를 검토하여 수 정 보완 후 9가지 항목으로 설문지를 개발하였고, 설문지 의 신뢰성을 확보하기 위해 분석한 Chronbach's ⍺계수는 0.920(0.7 이상)으로 신뢰도가 높음을 검증하였다. 설문자 기초정보를 알기 위해 나이, 성별, 예전에 시술받은 경험 유 무, 사보험(개인보험) 가입 여부 등을 기록하였다. 설문 문 항은 다음과 같다.

불편함의 정도는 철저히 환자가 주관적으로 느끼는 불편 함을 기준으로 하였으며 그 척도는 리커트 척도(Likert scale)로 “매우 그렇다 4점”, “대체로 그랬다 3점”, “보통이 였다 2점”, “대체로 그렇지 않았다 1점”, “전혀 그렇지 않다 0점” 로 구분하였다.

3. 연구 방법

1) 팬텀실험

시술을 마치고 일차 지혈 후, 실제로 환자에게 적용된 것 과 비슷한 조건으로 실험하기 위해 인체모형 팬텀을 이용하 여 모래주머니와 풍선형 지혈기구 눌림이 실제로 어느 정도 눌러지는지 정도를 파악하기 위해 GE INNOVA 3131 IQ 3DCT를 이용하여 스캔하였다[Fig. 5], [Fig. 6].

2) 환자 적용

시술이 모두 끝나면 피포(Sheath)를 제거하고 일차적으 로 도수 압박 지혈을 실시한다. 지속지혈 보조기구는 그룹 을 정하여 A-그룹은 기존 모래주머니를 적용한 환자 군, B-그룹은 풍선형 지혈기구를 적용한 환자 군으로 구분하였 다. 지속지혈 보조기구를 올린 후에는 족배동맥의 동맥 펄 스를 측정하여 과도하게 눌러지거나 대퇴동맥 혈류에 장해 가 가지 않도록 2인 1조로 확인하였다[Fig. 7]. [Fig. 8].

Ⅲ. 결 과

본 연구의 결과는 TACE 시술을 받은 환자에서 일차 지혈 후 지속지혈에 사용되는 모래주머니의 문제점과 환자가 병동 에서 ABR 시간동안 불편한 점을 조사하여 좀 더 편안하고 안전한 방법을 제시하기 위해 모래주머니와 풍선형 지혈기 구를 각각 비교하여 영상비교평가와 설문지를 분석하였다.

1. 팬텀실험

팬텀을 이용하여 모래주머니와 풍선형 지혈기구의 눌림 에 대한 영상평가결과 풍선형 지혈기구가 우수한 것으로 확 인되었다[Fig. 9].

2. 환자적용

실2제 환자에게 적용하여 3DCT Inage를 얻은 결과 눌림 에 대한 영상평가결과 풍성형 지혈기구가 우수한 것으로 확 인되었다[Fig. 10].

3. 설문분석

위 결과를 보면 대부분의 환자들이 누워 있어야 하는 시 간을 길게 느꼈으며, 시술 후 누워 침상 안정하는 동안 대, 소변을 보는 것과 음식물 섭취가 불편한 점을 호소하였으 며, 그럼에도 불구하고 전체적으로 모래주머니 대신 풍선형 지속지혈 보조기구로 바꾸고 난 후 조금씩 그 불편함이 감 소되었으며(t=6.129, p=.000), 특히 ‘지혈기구가 몸에서 떨 어질까 힘들었다(t=10.723, p=.000).’ ‘지혈 보조기구 때문 에 옆으로 돌아눕거나 엉덩이를 움직이는 데에 불편했다 (t=13.050, p=.000)’, ‘잘 눌러졌는지 걱정되었다(t=14.555, p=.000)’, ‘땀이나 습기 때문에 제거 후 눌러진 부위가 불편했 다(t=14.402, p=.000)’, ‘시술부위의 통증이 있다(t=11.771, p=.000)’ 등의 모든 항목에서 풍선형 보조기구를 사용했을 때 통계적으로 유의미하게 현저히 감소한 결과를 보이고 있다. Table 1, 2

Ⅳ. 고 찰

전신 컨디션이 좋지 않고 다른 환자들에 비해 상대적으로 중증도가 높은 간암 환자의 TACE 시술은 종양을 공급하는 혈관에 항암제를 주입하고 색전(Embolization) 하는데, 그 에 따른 통증이 심하다. 게다가 딱딱한 시술 테이블에 1시간 이상 움직이지 못하는 상황과 시술 후에도 긴 시간동안 병 동에서 ABR 하여야 하는 등의 불편함을 호소하는 경우가 많다[13]. 이런 환자의 통증에 대해 의료진들은 조금 더 환 자의 입장에서 고통과 불편함에 대해 관심을 가지고 고통과 불편함을 줄이기 위해 노력해야 한다. 또한 시술의 특성 상 대퇴동맥을 반복적으로 천자하여 시술하고, 그 시술이 성공 적으로 끝났다 하더라도 지혈의 과정이나 병동에서 지속지 혈과 ABR 하는 동안 여러 가지 주의사항을 전달받게 되기 에 환자에게는 많은 스트레스로 다가오게 된다. 그렇기 때 문에 통증 완화를 위한 적절한 진통제의 투여도 중요하지만 불편함에 대한 문제점을 파악하고 정신적 인정을 위한 스트 레스 대처방법 등이 중요하고 그에 따른 적절한 대응이 필 요하다 하겠다.

Ⅴ. 결 론

영상평가결과 천자부위 눌림의 적정성을 확인해 보면 모 래주머니를 적용한 군보다 풍선형 지혈기구를 사용했을 때 가 환자의 체형과 혈관이 깊이에 따라 조금씩은 다르지만 현저히 우수한 결과를 나타냈다. 또한 시술 후 절대안정 시 간 동안 불편함에 대한 설문지 분석 결과 모든 항목에서 풍 선형 지혈기구(B 그룹)를 사용했을 때가 현저히 환자의 고 통과 불편함 감소한 결과를 나타냈다.

이에 간암환자 중 TACE 시술을 받은 환자들의 일차 지혈 후 지속지혈을 위한 보조기구로 모래주머니보다 풍선형 지 혈기구가 일회용으로 사용하여 병원균 감염을 예방하고, 지 속지혈의 안정성과 ABR 시간을 줄이고 ABR 시간 동안 불 편함을 줄일 수 있는 좋은 방법이라 사료된다.