Ⅰ. 서 론

요로결석은 비뇨기과 영역에서 흔한 질환으로 유병률은 지 역 및 국가에 따라 5-15%, 발병률은 100-300명/100,000명당/ 년으로 각각 보고하고 있으며 한국에서의 유병률은 3.5% (남성 6.0%, 여성 1.8%)로 보고하고 있다[1,2]. 요로결석의 원인과 발생기전에 대해서는 아직까지도 명확하게 밝혀지지 않았으나 성별, 연령, 기후, 사회-경제적 상태, 식이 등 다양한 원인에 의하여 발생하는 것으로 알려져 있으며, 사회-경제적 상태와 식이 등 생활방식의 변화는 요석의 유병률과 결석의 성분의 변화에도 영향을 미치게 된다.

체외충격파쇄석술(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy; ESWL)과 수술적 치료의 발달에도 불구하고, 요로결석의 높 은 유병률과 재발률은 생활방식, 특히 서구화된 식습관으로 인한 고지혈증, 고혈압, 동물성 단백질의 과다섭취 등과 관련 이 있다[3,4]. 요로결석의 진단을 위해서 다양한 방사선검 사가 이용되고 있으며, 그 중에서 콩팥요관방광단순촬영 (Kidneyureterandbladder; KUB)은 복부단순검사와는 달 리, 가로막 위에서 골반강의 요도를 포함한 광범위한 부분을 촬영하는 검사이다. 복부단순검사는 복부 내 병변 및 복강 내 유리가스와 장관 내 잔류 가스 유무를 확인하기 위해 복부 선 자세(Abdomen erect position)와 복부 누운 자세 (Abdomen supine position)로 검사를 시행 하고 있다. 횡격막 을 포함하는 병원이 대다수이며, 복부 선 자세 검사와 누운 자세 KUB를 시행하기도 한다. KUB는 콩팥 및 요로계 이상의 유무를 확인하여 누운 자세에서 검사하며, 신장, 요관, 방광의 전체적인 모양, 칼슘침착 및 신 결석의 위치를 확인한다. 그러나 증상이 심한 요로결석 환자들은 KUB검사 시 누운 자세에서는 정확한 검사를 진행하는데 어려움이 있다.

임상에서는 검사 부위에 따라 다양한 방법의 변형된 촬영 법을 이용하고 있으나, KUB검사는 변형된 촬영법이 존재하 지 않기 때문에 적용이 어렵다. 따라서 이 연구에서는 KUB 검사 시 누운 자세에서 검사하기 어려운 환자를 대상으로 환자의 통증과 영상의 왜곡을 줄이고 진단적 가치가 높은 의료영상을 획득할 수 있는 방법을 알아보고자 한다.

Ⅱ. 대상 및 방법

1. 대 상

2016년 1월부터 2017년 3월까지 인천 N병원 응급실을 내 원하여 신장의 결석, 요관의 결석, 요관 결석을 동반한 신장 결석, 상세불명의 신장결석, 방광의 결석 등을 진단받은 환 자 287명 중 표준질병사인분류 비뇨생식계통의 진단 및 질 병코드를 확인하여 방광의 결석에 포함된 요관방광이행부 (Ureterovesical Junction; UVJ)결석을 제외한 컴퓨터단 층촬영(Computed tomography; CT)영상에서 결석이 명확 하게 식별되는 환자 121명을 대상으로 하였다(Table 1).

2. 방 법

1) 검사 장비

장비는 Digital Diagnost TH(Philips, Netherlands), TSK-101A(Toshiba, Japan)를 이용하였고, 영상분석은 PACS (Picture archiving and communication system, INFINITT Healthcare Co)을 이용하였다.

2) 연구방법

인천 N병원 응급실에서 많이 사용하고 있는 검사조건으 로 KUB, 복부단순촬영은 80 kVp, 20-40 mAs(400mA), 초점-필름 거리(FFD)는 100 cm, Field of View(FOV)는 43×43 cm로 설정하였다. CT의 스캔범위(Scan length) 는 Liver dome 상방 4cm - Ischial tuberosity 하연 1cm, 스캔타입(Scan type)은 Helical, Beam collimation 은 64*0.625, 해상력(Resolution)은 Standard, 필터/증강 효과(Filter/Enhancement)는 YA/1 .25, 1 00 kVp, 3 80 mAs, Pitch는 0.641, 회전시간(Rotation time)은 0.5, 스 캔모드(Scan Type mode)는 Abdomen Routine, 윈도우 중 앙값(Window Center)은 20, 윈도우 넓이(Window width) 는 400으로 설정하여 진행하였다.

3) 영상평가

(1) 정성적 평가

정성적 영상평가는 비뇨기과 전문의 1명이 CT영상에서 결석의 위치를 확인하여 KUB와 복부단순검사에서 식별 가 능한 결석의 비율을 평가하였다(Fig. 1).

(2) 정량적 평가

정량적 영상평가는 신장(Renal)의 결석위치, 신우요관이 행부(Ureteropelvic junction; UPJ)의 결석위치, 그리고 요관(Ureter)의 결석위치를 KUB, 복부단순촬영영상에서 첫 번째 허리뼈 가로돌기를 기준점으로 정하여 결석의 아래 부분까지의 길이를 경력 5년차 이상의 방사선사 3명이 각각 측정하였다(Fig. 2).

4) 통계 분석 방법

통계학적 검정은 Medcalc version 14(Medcalc Software, Maria Kerlce, Belgium)를 사용하였고, 자료 처리는 통계 프로그램인 SPSS(version 20.0) 이용하여 분석하였다. 자료 를 수집한 후 KUB, 복부단순촬영영상에서 결석의 위치를 측정 한 평균값이 차이가 있는지를 파악하기 위하여 Paired Student t-test를 이용하여 실시하였으며 p<0.05일 때 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 평가하였다.

Ⅲ. 결 과

1. 요로결석 환자의 특성

요로결석을 진단받은 121명의 환자들 중 남자는 45명 (37.2%), 여자는 76명(62.8%)이었다. 환자들의 연령은 17세부 터 91세까지 평균 45.9세였다. 신장의 결석 12명(9.9%), 요관의 결석 74명(61.1%), 요관결석을 동반한 신장결석 15명(12.4%), 상세불명의 신장결석 20명(16.6%)이었으며, 병변부위는 오른 쪽 59건, 왼쪽 56건, 양쪽 21건 총 136건의 영상을 비교 분석하였 다(Table 2).

2. 정성적 평가

비뇨기과 전문의의 정성적 평가에서 컴퓨터단층촬영영상 의 결석의 위치를 확인하여 KUB, 복부단순촬영에서 결석이 식별되는 비율을 평가하였다. 그 결과 121명 중 KUB 94명 (77.6%), 복부단순촬영 91명(75.2%), KUB와 복부단순촬영 의 편차는 3명(2.4%)으로 나타났다. KUB와 복부단순촬영 에서 결석을 식별하지 못 한 경우는 KUB에서 신장의 결석 은 1건, 신우 요관 이행부의 결석은 5건, 요관의 결석은 21 건 이었으며, 복부단순촬영에서는 신장의 결석은 1건, 신우 요관 이행부의 결석은 6건, 요관의 결석은 23건 이었다 (Table 3).

3. 정량적 평가

KUB, 복부단순촬영영상에서 모두 결석이 확인되어 위 치를 측정한 결과, 신장의 결석은 11건, 신우 요관 이행부 의 결석은 7건, 그리고 요관의 결석은 22건으로 총 40건이 었다.

1) 신장의 결석 위치 평가

신장의 결석위치는 KUB를 하였을 때는 평균 55.7㎜, 복 부단순촬영을 하였을 때는 65.8㎜로 원위부 방향으로 10.1 ㎜ 이동하였고, 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.01), (Table 4).

2) 신우 요관 이행부의 결석 위치 평가

신우 요관 이행부의 결석위치는 KUB를 하였을 때는 평 균 59.8㎜, 복부단순촬영을 하였을 때는 70.3㎜로 원위부 방향으로 10.5 ㎜ 이동하였고, 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.01), (Table 4).

3) 요관의 결석위치 평가

복부단순촬영영상에서는 Distal stone이 확인되지 않기 때문에 Proximal, middle stone 만 측정하였다. 요관의 결 석위치는 KUB를 하였을 때는 평균 89.4㎜, 복부단순촬영 을 하였을 때는 99.1㎜로 원위부 방향으로 9.7 ㎜ 이동하였 고, 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.01), (Table 4).

Ⅳ. 고 찰

KUB는 쉽게 시행 가능하고, 안전하며, 비용이 저렴하고, 판독이 비교적 용이하므로 응급실에서 자주 시행되는 검사 이다[5]. 하지만 실제 응급실에서의 영상의학과 판독에서는 KUB의 낮은 민감도와 특이도 때문에 정확도가 낮다. 응급 실에서의 환자는 전처치가 되지 않아 보이는 장내의 공기음 영과 변, 환자의 움직임, 호흡, 방사선 투과성인 결석, 겹쳐 진 골격, 2㎜미만의 크기인 경우, 이미 결석이 빠져나간 경 우 등의 이유를 들 수 있다[6,7]. Sandegard의 연구에 의하 면 일반적으로 결석의 크기가 2 ㎜ 이하인 경우 별 증상 없 이 자연 배출되는 것으로 알려져 있으며, Prince의 연구에 서도 크기가 작고, 결석의 위치가 낮을수록 배출이 쉽다고 보고한 바 있다[8,9]. UVJ결석의 경우는 평균 2.7일 후 자 연 배출 되므로 보존적 치료가 시행되고 있어[10,11], 이 연 구에서는 KUB와 복부단순촬영영상에서 요관방광이행부의 결석을 제외한 신장의 결석, 신우 요관 이행부의 결석, 요관 의 결석 위치를 평가하였다. CT의 감수성은 98%, 특이도는 95%, 정확도는 97%[12]로 요로결석을 진단하는 표준검사 이므로 CT영상에서 결석의 위치를 확인하여 KUB와 복부단 순촬영에서 결석이 진단되는 비율을 평가하였다. 이 연구의 결과는 121명 중 KUB 94명(77.6%), 복부단순촬영 91명 (75.2%), KUB와 복부단순촬영의 편차는 3명(2.4%)으로 나 타났으며, 복부단순촬영에서 결석이 식별되지 않았으나 KUB에서 식별 된 경우는 신장의 결석 1건, 신우 요관 이행 부의 결석 3건, 요관의 결석 51건 이었고, KUB에서 결석이 식별되지 않았으나 복부단순촬영에서 식별 된 경우는 신장 의 결석 1건, 신우 요관 이행부의 결석 2건, 요관의 결석 49 건 이었다. 복부단순촬영에서 식별 되지 않고, KUB에서 식 별된 이유는 바로 누운 자세에서는 바로 선 자세에 비해 각 배장기가 복강 내에 거의 균등하게 분포하고, 장기 윤곽과 장관가스의 상황을 파악하기 쉽기[13] 때문에 식별이 가능 하였다. KUB에서 식별되지 않고 복부단순촬영에서 식별된 이유는 결과에서 나타났듯이 KUB에서 허리뼈의 가로돌기, 엉치뼈와 엉덩뼈, 엉치엉덩관절에 겹쳐져서 확인할 수 없었 던 결석이 평균 10 mm정도 원위부 방향으로 이동하여 겹쳐 지지 않게 되어 복부단순촬영에서 결석을 확인할 수 있었 다. 또한 심한 통증으로 인하여 호흡조절이 어려운 경우 바 로 선 자세에서 호흡조절이 용이한 경우가 있었기 때문에 대안적인 검사가 가능하였다. 단, 수술적 치료와 체외충격 파쇄석술을 받아야 하고, 계속 추적검사를 통하여 결석의 위치를 확인해야 한다며, 결석위치 확인의 필요성을 환자에 게 충분히 인지시키고, 진정시킨 다음 바로 누운 자세에서 검사를 진행해야 한다.

이 연구는 다음과 같은 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 요로결석의 성분을 세분화하지 못한 점이다. 요로 결석의 90%는 X선이 투과하지 않기 때문에 쉽게 발견되지 만 시스틴(cystine)과 요산(uricacid)으로 만들어진 결석은 X선이 투과하여 발견되지 않기 때문이다.

둘째, 복분단순촬 영과 KUB를 비교 분석한 점이다. KUB 바로 선 자세와 KUB 바로 누운 자세를 비교분석하여 방광 의 결석에 포함된 UVJ결석의 위치를 측정하는 추가 연구가 필요하다.

이러한 제한점에도 불구하고 이 연구는 현재 임상에서 적 용하고 있는 다양한 변형된 검사방법들이 많지만, KUB는 함께 비교할 수 있는 변형된 검사방법이 존재하지 않기 때 문에 바로 누운 자세에서 검사하기 어려운 경우 요로결석을 확인하는 지표로 연구의 의미가 있다(Fig. 3).

Ⅴ. 결 론

이 연구는 표준질병사인분류를 확인하여 UVJ결석을 제 외한 컴퓨터단층촬영영상에서 결석이 명확하게 식별되는 환자 121명을 대상으로 컴퓨터단층촬영영상에서 결석의 위 치를 확인하여 KUB, 복부단순촬영에서 결석을 육안으로 식 별할 수 있는 비율과 결석의 위치를 평가하였다.

연구의 결과는 다음과 같다.

연구결과 KUB영상과 복부단순촬영영상에서 결석이 식 별되는 비율과 위치의 편차가 크지 않기 때문에 통증이 매 우 심하여 바로 누운 자세에서 검사가 어려운 경우 KUB검 사를 변형된 촬영법으로 바로 선 자세에서 시행하여 결석의 위치를 확인하는 것이 임상에서 대안이 될 수 있다. 따라서 검사자와 환자 모두에게 검사의 편의성을 제공할 수 있으 며, 진단과 치료에 유용한 검사로 기여할 것이다.