Ⅰ서 론

정상적인 간에는 지방이 약 5% 정도 포함되어 있다. 당 뇨, 비만, 임신, 스테로이드, 음주와 약물 등 다양한 원인으 로 인해서 발생하는 지방간(hepatic steatosis, fatty liver) 은 간 내에 중성지방이 정상 간의 총중량 5% 이상 축적이 된 경우로 정의한다. 지방간은 단지 간에 지방이 축적되어서 간이 조금 커져 있는 것으로 간세포가 파괴되어서 죽어가는 간의 염증성 질환과는 구분되어진다[1]. 지방간 환자는 보통 특별한 증상이 나타나지 않지만 약간의 피로감 또는 간이 지 방의 축적으로 약간 커지므로 우상복부에 불편한 느낌이 있 을 수도 있다. 최근 영양상태가 좋아지고 성인병이 늘어감에 따라서 지방간 환자가 늘어나는 추세에 있다[2]. 지방간은 크게 과음으로 인한 알코올성 지방간과 비만, 당뇨병, 고지 혈증, 약물로 인한 비알코올성 지방간(non-alcoholic fatty liver disease; NAFLD)으로 나눌 수 있다. 특히 알코올성 지방간은 우리나라에서 흔하며 알코올의 섭취 정도에 따라 간염이나 간경변증으로 진행될 수 있으며, 술을 많이 마시지 않는 지방간 환자 중에서도 간에 간염이 관찰되는 경우가 있 다[3,4]. 이러한 경우를 지방간과 구별하여 ‘지방성 간염’이 라고 한다. 지방성 간염은 간에 지방이 축적될 뿐 아니라 간 세포가 괴사되는 염증소견이 동반된 경우를 말한다[5,6]. 지 방성 간염은 일부에서 만성간염, 간경변으로 발전하기도 하 고 극히 드물지만 급격히 간 기능이 나빠지기도 한다. 그러 나 B형이나 C형 간염 바이러스 등에 의한 것보다는 예후는 비교적 양호하다고 할 수 있다. 지방간은 진찰 시 간이 약간 커져 있기도 하지만 대부분 별다른 소견이 없으나 일부 환자 에서는 쇠약, 발열, 황달, 간 압통, 복수, 그리고 비장이 커 지는 비장 종대 등의 심한 증상을 보이기도 하는데 이때는 간염 등 다른 질환이 합병되었을 가능성을 의심해야 한다 [7]. 혈액 검사에서도 대개 간 기능 검사는 정상을 보이거나 약간의 상승을 보이며 콜레스테롤이나 중성 지방이 증가하 는 양상을 보이기도 한다[8]. 지방간진단을 위해서는 병력 사항, 혈액검사, 이학적 소견, 영상의학검사가 이용되고 확 진하기 위해서는 생검이 필수적이나 일반적으로 지방간만의 진단을 목적으로 조직검사를 하는 경우는 많지 않으며, 침습 적이고 불편하여 환자들이 거부하는 경우가 많다[9]. 비알 코올성 지방간염에 대하여 많은 연구가 진행되면서 간경변 증으로 진행하는 질환으로 간 초음파와 비침습적 영상의학 검사로는 단순지방간과 지방간염의 확진이 어려우므로 정확 한 진단을 통하여 치료방향을 결정하고 예후를 위해서는 간 조직 검사가 필요하다. 또한 초음파영상에서 전체적인 간 실 질의 에코는 증가하여 있으나 일부 정상 간 조직이 국소적으 로 저 에코를 보이거나 혹은 국소적으로 지방이 침윤된 경우 공간점유병소(SOL)로 나타나므로 확진을 위해서도 조직검 사나 다른 영상의학검사가 필요하다[10]. 영상의학적인 검 사로는 초음파검사, 전산화단층촬영, 자기공명영상으로 지 방간을 진단할 수 있는데 쉽게 사용이 가능하고 가격이 저 렴하며 상대적으로 정확도가 높은 초음파가 널리 이용되고 있다[11]. 정확한 지방간의 진단이 중요한 이유는 치료나 예후의 방향을 결정하는데 지방간과 잘 구분되지 않는 간경 변증일 경우는 정상조직으로 회복이 불가능 하지만, 지방 간의 경우는 정상 간 조직으로 회복이 가능하기 때문에 매 우 중요하다.

이에 본 연구는 건강검진의 상복부초음파검사에서 지방 간 진단에 정확도를 높이기 위하여 같은 날 흉부 CT검사를 받은 수진자의 영상에서 간 부위의 Hounsfield Units(HU) 를 측정하여 초음파영상검사에서 지방간을 진단하는데 참 고 자료로 활용할 수 있도록 건강검진수검자의 두 검사간의 검사순서와 연관성관계 및 정확도를 알아보고자 하였다.

Ⅱ대상 및 방법

1연구대상

2016년 5월부터 2016년 7월까지 종합병원에서 건강검진 으로 상복부초음파검사와 흉부 CT검사를 같은 날에 받은 수검자 720명을 조사대상으로 하였고, 이 중 초음파영상은 가정의학과 전문의에게 검사를 받고 지방간 판정을 받은 448명을 대상으로 하였다.

2연구방법

건강검진 대상자 모두는 검사 전 8시간 이상 공복상 태를 유지하고 초음파영상 검사장비(Acuson S2000™, Siemens, Germany)로 상복부초음파검사를 실시하였고, 비조영(noncontrast) 흉부 CT검사는 MDCT (Asteion 1, Toshiba, Japan)를 이용하여 검사를 실시하였다(Fig. 1).

상복부초음파는 C의료원의 가정의학과 전문의가 검사와 진단을 하였고, 흉부 CT검사로 획득한 영상에서 간(Liver) 이 가장 많은 면적을 보이는 중간 레벨에서 대표영상을 선 택하여 혈관, 담관, 석회화 등을 제외하고 3 cm² 크기의 ROI를 사용하여 4회 이상 HU를 측정하였고, 가장 높은 HU 와 가장 낮은 HU를 제외하고 나머지 HU들의 평균값을 얻 었다(Fig. 2).

상복부초음파의 결과는 정상과 초기, 중증도, 고도의 구 분 없이 지방간으로만 두 그룹으로 구분하였고, 간 HU는 정 상 간조직의 기준이 되는 값 50±10에서 실험의 정확성을 위 하여 40 HU를 기준으로 진행하였다. 대상자 720명을 모두 측정하여 40 HU 이상과 이하 두 그룹으로 구분하였다. 초 음파검사 결과에서 지방간 판정을 받은 그룹과 흉부 CT검사 의 간 HU 40 이하의 지방간그룹간의 정확성을 분석하였다.

Ⅲ결 과

1연구대상자의 일반적 특성

연구 대상자는 모두 720명이었으며 대상자의 성별은 남 성이 387명, 여성이 333명으로 연령대는 20대(8.3%)와 60 대(8.6%) 이상이 가장 적었고, 건강검진의 특성상 건강에 관심이 많은 40대(35.7%)와 50대(27.5%)가 455명(63.2%) 으로 가장 많았다(Table 1).

2연구대상자의 초음파 판정소견

연구대상자의 상복부초음파는 가정의학과 전문의가 검사 하고 진단한 판정소견으로 전체 수검자 720명 중 정상이 272명(37.8%)이고, 지방간은 448명(62.2%)으로 정상보다 지방간이 더 많이 진단되었다. 그 중 경미한 지방간이 287 명(39.9%)으로 높게 나타났으며 진행성 지방간이 109명 (15.1%), 중증도 지방간이 52명(7.2%)으로 나타났다. 그 밖 의 간성낭종, 담석증 등은 제외하였다(Table 2).

3CT영상에서 간의 HU 측정 분석

상복부초음파검사와 흉부 CT검사를 같은 날에 실시한 검사대상자 전체를 대상으로 간의 HU 값을 측정하였다. 정 상 판정소견과 비정상 판정소견을 모두 포함하여 측정한 결과 40 HU 이상은 545명(75.7%)이고, 40 HU 이하는 175 명(24.3%)이었다(Table 3).

4정상 초음파 소견자의 CT영상과 비교분석

상복부초음파검사와 흉부 CT검사를 시행한 대상자 중 초 음파소견을 정상으로 판정받은 124명의 간 CT영상에서 HU 값은 40 HU 이상이 122명(98.4%), 40 HU 이하가 2명(1.6%) 으로 측정되었다(Table 4).

5지방간 초음파 소견자의 CT영상과 비교 분석

상복부초음파검사에서 지방간(초기, 중등도, 고도)으로 판정을 받은 대상자의 간 CT영상에서 40 HU 이하 측정된 수검자는 175명이고 이 중 지방간으로 진단받은 수검자는 173명으로 98.9% 일치를 보였다(Table 5).

상복부초음파 영상에서 지방간(초기, 중등도, 고도) 판정 에 관한 영상은 Fig. 3과 같으며, CT영상에서 간의 HU 측 정방법과 결과 값은 Fig. 4와 같다.

6초음파검사와 CT영상의 간 HU 측정 값 결과의 정확도 평가

상복부초음파검사와 CT검사의 결과를 비교해 보면 초음파 에서 지방간 판정을 받은 수검자는 총 448명(62.2%)이었고, 본 실험에서 간의 40 HU 이하를 지방간으로 판정하여 측정한 결과 CT 번호측정값에서 175명(24.3%)이 지방간으로 측정 되었다. 초음파검사에서 지방간 판정을 받은 448명 중 초음 파검사와 CT검사의 측정결과가 일치되는 수검자는 40 HU 이하 173명(38.6%)과 40 HU 이상 2명(0.45%)을 합한 검사 의 정확도 비율은 39.05%이었으며, 두 검사결과가 일치하지 않는 수검자는 CT검사의 40 HU 이상 정상수치에서 초음파상 지방간으로 판정받은 수검자 271명(60.5%)과 40 HU 이하 2명(0.45%)을 합하여 부정확도의 비율은 60.95%로 나타났 다(Table 6).

그러나 흉부 CT의 측정치 40 HU 이하의, 실험에서 지방 간 판정수치에 해당하는 수검자는 175명이었고, 이 중 173 명이 초음파검사에서 지방간으로 판정받은 것과 동일한 결 과를 보였다. CT검사에서 지방간 수치를 보인 수검자는 2명 을 제외한 173명이 초음파에서도 지방간 판정을 받아 정확 도의 비율은 98.9%로 나타났다.

Ⅳ고 찰

지방간은 많은 간질환의 종류 중에 한 가지로 정상상태에 서는 없어야 할 중성지방(TG)이 간에 전체적으로 침착되어 간에서 경도나 중등도 이상으로 나타나는 일반적인 임상과 병리적인 판정으로 간의 실질조직에 총 중량의 5% 이상이 축적된 상태를 말한다[10,11,15]. 선행연구에서는 지방간의 발생되는 기전은 중성지방(TG)의 합성과 이용에 불균형이 생겼을 때 발생한다고 하였다. 즉, 간에서 중성지방의 이용 에 대한 장애나 중성지방의 합성증가, 합성증가에 따른 중 성지방의 체내에서의 이용감소와 소포체(Endoplasmic reticulum)에서 중성지방의 합성이 되지 않는 경우 등으로 네 가지 상태가 있는데 이중 한 가지에 장애가 생겼을 때 발 생된다고 보고하고 있다[12,16,17]. 지방간은 유발되는 인 자에 따라 다른 임상적 소견이 나타나는데 비만으로 인한 지방산은 진행이 서서히 되어 간경변증까지도 발전될 수 있 다고 하였고, 알코올섭취에 의한 지방간은 금주를 시행하면 3∼6주 사이에 간이 회복되는 경우가 있었다고 주장하였다 [4,5]. 간조직의 지방으로 변화는 어떤 경우 섬유화가 말단 간세정맥(terminal hepatic venule)의 주변에서 일어나기 도 한다고 주장하였고, 지방간의 증상은 지방이 어느 정도 침착되었는지에 따라서 다르다고 하였으며 비만이나 혹은 당뇨병에 의해 발생한 지방간의 대부분은 특별한 증상이 없 고, 우상복부에 불편함을 느끼고 식욕부진이 있다고 하였으 며[10], 전신피로감이 주된 증상으로 나타난다는 보고도 있 다[13,15,17]. 초음파영상검사에서 지방간을 진단하는 주요 한 소견은 음향감쇠의 증가, 간 실질에서의 에코증가, 간 내 의 혈관경계와 횡격막을 관찰하기 어렵다는 것이다[16]. 이 같은 소견들을 단계별로 점수화 하여 지방간 상태정도를 나 누어서 판정하였으며, AST와 ALT의 수치도 상복부초음파 의 검사소견과 연관이 되어있다는 보고를 하였다[1]. 간조직 의 생검을 통하여 지방간으로 병변이 확진된 환자와 상복부 초음파영상과의 연관성에 대한 연구를 보면 영상의학과 전 문의가 간 조직을 생검하여 지방간으로 확진 받은 환자의 상복부초음파영상을 통한 판독결과를 보면 16명을 지방간 으로 판정하였고 4명은 정상으로 판정하였다[14]. 이는 상 복부초음파영상검사 시 영상의학과 전문의의 주관적 판단 과 소견, 임상적 경험을 바탕으로 이루어지는 진단인 것으 로 파악된다. 이런 이유로 본 연구는 초음파검사의 한계를 극복하고, 건강검진 흉부 CT검사에서 간의 HU 측정이 필요 하다는 점과 초음파검사와 CT의 HU 측정값과의 정확도를 동시에 연구하려고 하였다. 연구를 진행하면서 지방간이 알 코올성과 비알코올성 지방간으로 나눌 수 있다는 것을 밝힌 선행연구[14]가 있는 것을 고려하면 지방간의 상복부초음파 영상검사에서 알코올성 지방간과 비알코올성 지방간을 영 상학적으로 분류할 수 있는 연구가 깊이 있게 이루어져야할 것으로 사료된다. 또한 상복부초음파검사 시 검사자 개인의 주관적 능력과 경험이 병변진단에 상당한 영향이 있는 것으 로 알려지고 있으므로 전문의와 방사선사는 복부초음파 검 사능력을 향상하여 정확한 검사와 진단을 해야 한다고 생각 된다.

Ⅴ결 론

본 연구에서는 영상의학과 전문의가 초음파를 시행하고 판정한 결과를 이용하지 않고 가정의학과 전문의가 검사한 상복부초음파검사의 지방간 판정결과와 건강검진 흉부 CT 영상의 간 HU를 측정하여 상호결과의 정확성을 분석하였 다. 정상 간의 HU 값 50±10에서 실험의 정확성을 위하여 40 HU를 기준으로 설정하여 이상은 정상그룹으로 이하는 지방간그룹으로 두 그룹으로 나누어 비교 분석하였다. 건강 검진 수검자 720명을 대상으로 분석해본 결과 초음파검사 에서는 448명 62.2%가 지방간 판정을 받았고, CT에서는 40 HU 이하를 기준으로 175명 24.3%가 지방간그룹으로 분 류되었다. 초음파검사에서 지방간으로 판정을 받은 448명 중 두 검사결과가 일치되는 수검자는 175명으로 정확도 비 율은 39.05%이었으며, 일치하지 않는 수검자는 273명으로 부정확도의 비율은 60.95%로 나타났다. 그러나 초음파검사 결과 지방간으로 진단받은 448명에 40 HU 이하 173명이 포 함되어 98.9%가 일치하는 정확도를 보였다. 이는 지방간이 의심되는 소견을 가진 수검자를 진단함에 있어 복부초음파 검사 시 검사자의 주관적 능력과 경험이 병변의 진단에 상 당한 영향이 있다는 것으로 생각되며 건강검진 시 흉부 CT 검사를 먼저 시행하고, 간 HU를 측정하여 40 HU 이하는 영 상저장을 통해 상복부초음파검사에서 지방간 진단에 참고 자료로 활용하여 진단한다면 가치가 있을 것으로 사료된다.