Ⅰ.서 론
임신성당뇨(Gestational Diabetes Mellitus; GDM)란 정 도에 관계없이 임신 중에 발견되거나 처음 시작된 당불내성 (carbohydrate intolerance)으로 정의되며 임신 중에 발생 하는 당뇨 또는 내당능장애(Imparied Glucose Tolerance; IGT)로 내과적 합병증 중의 하나이다. 전체 임산부의 3~5% 를 차지하며 GDM에 노출될 경우 출산 후 수년이 지나면 제2형 당뇨병(Type 2 diabetes) 발생의 가능성이 높아진 다1). 산모에게서 GDM은 전자간증(pre-eclampsia), 자간증 (eclampsia) 등 합병증의 위험을 증가시키며, 태어난 신생아 는 거대아(large for gestational age; LGA)를 비롯한 고빌 리루빈혈증(hyperbilirubinemia), 저칼슘혈증(hypokalemia), 적혈구과다증(erythrocytosis) 등 주산기 이환률이 높아진 다고 보고되고 있다. 따라서 GDM을 미리 예측하고 조기 발 견하는 것은 중요하다2,3).
일반적인 GDM을 진단하기 위한 검사는 선별검사(screening test)로서 임신주수 24~28주 사이 식사와 상관없이 50 g 경구 당부하 검사(Oral Glucose Tolerance Test; OGTT)를 실시한다. 포도당(Diasol 50 g)을 경구 복용 후 1시간 뒤 측 정한 혈당이 140 mg/dL(7.8 mmol/L) 이상일 때 양성으로 판정하고 확진을 위해 8시간 이상 금식 후 한 시간 간격으로 4회 채혈을 하여 100 g 경구 당부하 검사를 시행한다4). 하 지만 금식과 반복된 채혈은 임산부에게 많은 부담을 줄 수 있다. 검사 결과에 따라 공복혈당과 식후 2시간 혈당을 측 정한 후 식이요법과 운동, 인슐린 치료를 시행하며 이 같은 치료로 GDM으로 인한 산모나 태아의 합병증을 감소시킬 수 있다5).
GDM 관련인자에는 산모연령, 임신 전 체질량지수, 가족 력, 비만(obesity), 임신 중 체중증가량(weight gain; WG) 등이 있으며 이 중 가장 큰 위험인자는 비만이다. 비만은 복 부 피하지방두께(Abdominal Subcutaneous Fat Thickness; ASFT)와 높은 상관관계가 있다고 알려져 있다6-8).
ASFT 측정의 가장 신뢰도가 높은 방법은 컴퓨터 단층촬 영(CT)이지만 고가의 장비를 사용하며, X선 노출의 위험으 로 실제 임상에서 임산부에게 적용하기에는 한계가 있다. 이에 반해 초음파영상을 이용한 ASFT 측정법은 X선 노출 의 위험이 없으며 비교적 간단하게 측정할 수 있다는 점에 서 임산부에게 유용하게 사용할 수 있다. 또한 CT와 초음 파로 측정한 ASFT 사이에 상관성이 높다는 연구결과가 발 표된 이후 이와 관련된 연구들이 계속 진행되고 있는 실정 이다9,10).
따라서 본 연구에서는 임산부를 대상으로 임신초기 초음 파영상의 ASFT와 임신중기 GDM 발현과 관련된 인자들의 연관성을 분석하고 GDM의 조기발견 예측 표지자로서 ASFT의 기준을 제시하고자 한다.
Ⅱ.대상 및 방법
실험진행은 다음의 순서로 진행하였으며 구체적인 연구 대상 및 방법은 다음과 같다(Fig. 1).
1.연구대상
2015년 1월 - 2016년 2월까지 부산소재 I병원 산부인과 에서 산전 정기검진을 받는 임신초기 11~14주 사이 단태아 임산부(singleton pregnant women) 286명을 대상으로 하 였으며, 임신 전 체중과 임신중기 24~28주 사이 체중을 측 정하여 변화량을 구하였다. 정상대조군 223명 및 GDM 고 위험군 63명은 모두 규칙적인 월경주기를 가졌고 마지막 월 경시작일(Last Menstrual Period; LMP)을 기준으로 임신 주수를 산정하였다. 기존에 제2형, 제2형 당뇨를 가진 임산 부와 임신 중 흡연을 한 임산부, 고혈압, 대사증후군 등 내 과적 질환이 있는 경우는 제외하였다.
2.연구방법
1)복부 피하지방두께(ASFT) 측정
초음파를 이용한 ASFT의 측정은 환자를 편안한 자세로 눕힌(supine) 상태에서 복벽의 최소한 긴장상태 즉 호기 (expiration) 말에 배꼽 상방 1 cm 부위에서 피부표면과 복 직근(rectus abdominis muscle)까지의 최대 깊이를 종단 스캔(longitudinal scan)하여 영상을 획득하였다. 획득한 영상에서 ASFT를 수직으로 측정하였다(Fig. 2)11).
초음파 장비는 주파수 2~8 MHz의 고해상도 Convex array probe(Voluson E8, Expert, GE, Austria)를 사용하 였다.
2)경구 당부하 검사(OGTT)
임신초기 ASFT를 측정한 산모에게 대한산부인과학회 권 고에 따라 임신중기 식사여부와 상관없이 포도당(Diasol 50 g)을 마시게 한 다음 1시간 동안 금식을 시킨 후 정맥혈을 채취하여 Hexokinase 방법에 의해 포도당 혈당농도를 측정 하였다. 50 g OGTT 검사결과가 140 gm/dL 이상인 경우를 고위험군으로 판정하였다12).
3)통계분석
모든 변수들은 히스토그램 및 정규성 검정을 실시하여 이 상 값을 확인한 다음 기술통계를 통해 각 변수들의 최소, 최 대, 표준편차 범위 내 평균값을 구하였다. GDM 고위험군과 정상대조군의 평균 차이 비교를 위해 산모연령, 임신 중 체 중증가량, ASFT는 독립표본 t검정(independent t-test), 임신 전 BMI는 카이제곱검정(Chi-square test)을 시행하 였다.
GDM 고위험군 예측을 위한 독립변수들의 유효 cut-off value를 결정하고 정확도를 평가하기 위해 ROC(Receiver Operating Characteristic) 곡선분석을 시행하였으며 곡선 하면적(area under the curve; AUC), 민감도(sensitivity), 특 이도(specificity)를 산출하였다. 통계적 유의성은 p-value 0.05 미만인 경우를 기준으로 판정하였으며, 모든 통계처 리는 MedCalc Statistical Software Ver 15.8(Ostend, Belgium)을 사용하였다.
Ⅲ.결 과
1.대상자의 일반적 특성
대상자 286명 중 GDM 선별검사(50 g OGTT)에서 정상 대조군은 223명(78%), GDM 고위험군은 63명(22%)으로 분 류되었으며, 전체 산모연령은 평균 32.44±3.65세(23~41 세)로 정상대조군과 GDM 고위험군 사이에 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.863).
임신 전 전체 평균 BMI는 22.02±2.93 kg/m2(18~30 kg/m2)으로 세계보건기구 아시아인 기준13)에 따라 저체중 (overweight) 25명(8.7%), 정상체중(normal range) 162명 (56.5%), 과체중(overweight) 99명(34.6%)로 분류하였다. GDM 고위험군으로 선별된 63명 중 저체중 2명(3.2%), 정 상체중 27명(42.9%), 과체중 34명(54.0%)으로 과체중인 산 모 비율이 다른 군보다 높았다(p=0.031). 임신 중 전체 체 중증가량은 평균 4.72 kg(0.1~12.0 kg)으로 정상대조군과 GDM 고위험군과는 유의한 차이를 보이지 않았으며(p=.069), ASFT는 전체 평균 1.94 cm(1.00~4.06 cm)로 정상대조군 과 GDM 고위험군 사이에 통계적으로 의미 있는 차이를 보 였다(p=0.001)(Table 1).
2.ROC 곡선분석
GDM 고위험군을 예측할 수 있는 유효한 cut-off value 를 도출하기 위하여 ROC 곡선 분석을 실시하였으며(Fig. 3), 독립변수들의 곡선하면적(AUC), 민감도, 특이도를 구 하여 정확도의 지표로 이용하였다. 그 결과 임신 전 BMI 21.67 kg/m2(AUC 0.694, 민감도 74.60%, 특이도 57.40%, Youden index 0.320), ASFT 2.23 cm(AUC 0.913, 민감도 76.19%, 특이도 93.72%, Youden index 0.699)로 결정하 였다(Table 2).
Ⅳ.고 찰
임신성당뇨(GDM)의 빈도는 나라와 인종, 선별 대상군 및 진단기준에 따라 차이가 있으나 보통 1~10% 사이로 보고되 며, GDM 진단의 발병율은 출산연령의 고령화, 산모의 비만 도 증가 등의 이유로 해마다 증가하고 있다. 이로 인해 임신 성 당뇨와 관련된 합병증의 발생도 꾸준히 증가하며 또한 태아에게도 출생 시 호흡곤란 등 여러 가지 치명적인 질환 등을 유발시키므로 GDM 위험인자의 예측과 예방은 절실히 필요하다14,15).
GDM의 가장 보편화된 진단방법은 임신 24~28주 사이에 50 g 경구 당부하 검사를 시행하여 혈당수치가 140 mg/dL 이상 시 100 g 경구 당부하 검사를 시행하는 것이다. 이 방 법은 임신중기 이후에 시행하는 검사로 GDM 위험인자를 선별하도록 권장하고 있으며 대부분 임상에서 이 지침을 따 르고 있다. 하지만 임신중기 이후에 국한되는 검사로 GDM 위험인자를 조기에 발견하기는 어렵다. 산과적 합병증은 발 견하는 시기에 따라서도 합병증 발생율이 좌우되기 때문에 GDM 위험인자로 인한 산과적 합병증을 예방하려면 조기발 견과 함께 적극적인 관리가 이루어져야한다16).
문헌고찰을 통해 GDM 위험인자와 관련하여 조기에 예측 할 수 있는 요인을 찾고자 산모연령, 임신 전 체질량지수, 임신 중 체중증가량, 임신초기 초음파로 측정한 복부지방두 께를 독립변수로 결정하여 연구를 진행하였다. GDM 인자 를 조기 발견하기 위한 연구는 지속적으로 이루어져 왔다. 대규모 연구에서 산모연령 및 임신 전 체질량지수가 임신중 기 GDM 진단을 유의하게 증가시킨다는 연구가 있었으며 중요한 위험인자로 작용한다고 보고하였다6,8). 하지만 본 연 구에서는 산모연령이 증가할수록 GDM 인자와의 관련성은 유의하지 않은 결과를 보였다(p=0.863). 임신 전 체질량지 수에 있어서는 GDM 인자와 유의한 차이를 보였으며 특히 과체중에서 더욱 영향을 받는 결과를 보였다(p=0.031). 이 는 임신 전 체중관리가 GDM 위험인자의 예방에 중요함을 시사해 주고 있다. 또한 산모가 과체중 또는 비만이거나 임 신 중 체중증가가 과도할 때 GDM 위험인자를 유발한다는 결과를 바탕으로 본 연구에서도 체중증가량과 GDM 인자와 의 관련성을 살펴보았으나 유의한 차이는 발견하지 못했다 (p=0.069).
최근 비만과 관련된 여러 가지 대사질환 및 심혈 질환들 이 알려지면서 복부 지방을 정확히 평가하기 위한 측정방법 들이 대두되고 있다. 그 중 한 방법으로 검사자 간 미세한 측정오차가 있을 수 있다는 단점에도 불구하고 고 해상도의 초음파를 이용한 복부 지방두께(ASFT)의 측정은 임산부에 게 쉽게 적용시킬 수 있다는 장점이 있어 연구가 많이 진행 되었으며 재현성에 있어서도 유용하다고 하였다17). 비만 산 모(maternal obesity)와 GDM 위험인자들과의 상관성은 이 미 알려져 있으며, 특히 복부(central obesity) 지방두께와 임신중기에 시행되는 GDM의 관련연구도 최근 보고되고 있 다18). 이에 본 연구에서는 임신중기 GDM을 발현시키는 독 립변수들 중에서 가장 주의 깊게 파악해야 될 위험인자를 알아보고자 하였다. 그 결과 여러 인자들 중에서 임신초기 측정된 ASFT 두께가 GDM의 위험도를 증가시키는 가장 큰 요인이 됨을 알 수 있었다. 또한 백인을 대상으로 한 연구와 비교해 보았을 때 평균값에 있어서는 비슷한 결과를 보였으 나, 최대 두께에 있어서는 우리나라 산모에서 더 적은 수치 를 나타내었다19).
GDM 진단의 예측 지표로서의 평가에서 ASFT는 GDM 고 위험군에서 유의한 차이를 나타내며 증가하였고(p=0.001), 또한 기존연구의 임산부의 복부비만 지표로 BMI만으로 평 가되는 제한점을 일부 극복할 수 있었다8).
본 연구의 결과로서 ASFT의 GDM 고위험군을 예측할 수 있는 유효 cut-off value는 2.23 cm(AUC 0.913, 민감 도 76.19%, 특이도 93.72%)로 결정하였다. 따라서 임신초 기 ASFT가 2.23 cm 이상의 산모에서는 임신기간 동안 적 절한 관리가 필요하며, 사전에 GDM 위험인자에 대한 경각 심을 가지고 임신 중 당뇨관리에 더욱 주의를 기울일 수 있 을 것으로 사료된다. 또한 시대에 맞는 식습관과 생활양식 을 반영한 충분한 연구기간을 두고 GDM 진단결과로 확진 받은 대상을 기준으로 한 전향적인 연구가 진행되어야 할 것이다.
Ⅴ.결 론
본 연구는 산모 286명을 대상으로 임신 중기이후 발현되 는 GDM의 결과를 바탕으로 후향적으로 분석하였고, 그 결 과 임신초기 초음파로 측정한 ASFT와 임신 전 체질량지수 가 임신중기 GDM 위험인자의 예측에 중요한 지표로 유용 하게 평가되었다. 그 중 임신초기 쉽게 획득할 수 있는 정보 인 ASFT의 AUC가 0.913으로 가장 높은 정확도를 나타내었 다. 따라서 ASFT가 임신성당뇨를 선별하는 가장 유용한 예 측인자로 판단되며 GDM 진단결과의 위험성을 인식하고 예 측하는데 보조적인 진단 지표로 활용될 것으로 사료된다.
